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Coluna Mais Direito – Planos de Saúde: saiba seus direitos!!!

O ideal seria que o Estado nos contemplasse na área da saúde proporcionalmente ao que nos retira com impostos. Infelizmente, esse não é o mundo real. Recorremos às famigeradas seguradoras (planos), mais por medo de precisar (e não contar) do SUS do que por vontade própria.

Nesse verdadeiro “se correr o bicho pega, se ficar o bicho come”, o conhecimento de alguns direitos nos pode “salvar” das agruras dessa conjuntura.

Desde já saliento que, além de complexo, o assunto é muito extenso, e não é minha ambição esgotá-lo por aqui. Tratarei de pontos que entendo primordiais nessa relação de consumo, mas, outros, ficarão de fora por falta de espaço.

Vamos a eles!

Pra começar, uma notícia desagradável: a seguradora pode, sim, aumentar o valor da mensalidade. Porém, esse aumento tem de estar dentro dos parâmetros determinados pela ANS (Agência Nacional de Saúde) e, caso extrapole, pode ser objeto de uma ação judicial de revisão para correção do excesso.

Uma pergunta sempre frequente é se o plano pode negar cobertura em exames e internações? A resposta é: depende!

Se o procedimento estiver explicitado na cláusula contratual de exclusão de cobertura, poderá, sim, ser negado. Mas, atenção! Muitas das vezes, o plano se vale dessa cláusula para inserir procedimentos comuns e rotineiros, o que se configura em inegável abuso.

Diante desse cenário, o consumidor deve pleitear na Justiça o direito de usufruir do plano sem tais reservas. E mais: ainda que o procedimento não autorizado seja qualificado como de alta complexidade ou fora do parâmetro da normalidade, a Justiça costuma concedê-lo – independentemente de previsão contratual – tendo em vista o maior de todos os bens: a vida humana.

Aqui, a dica pra quem teve um procedimento negado: requeira a negativa do plano por escrito – direito de informação de todo consumidor – e, caso não repassada, registre uma reclamação na ANS, para embasar documentalmente a sua futura ação judicial.

Por fim, o home care (o serviço hospitalar feito na casa do paciente). Ainda que não conste no contrato, caso haja indicação médica, o consumidor poderá ingressar com ação na Justiça requerendo tal benefício. Nossos Tribunais, ordinariamente, o concede, incluindo, aliás, todos os medicamentos e materiais necessários.

Ficaram dúvidas, eu sei. Como disse, não dá pra esgotar o tema por aqui. Para isso, existe o nosso espaço de dúvidas no nosso blog (www.maisdireito.blog.br). Acesse e nos envie. Terei prazer em responder.

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Marcos Souza Filho é advogado e professor.

Marcos Souza Filho
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