Home care: 6 requisitos para obter pelo plano de saúde e o que fazer se negarem

O cuidado domiciliar ou home care é um serviço que tem se tornado cada vez mais importante nos planos de saúde. Ele permite que o paciente receba atendimento médico de qualidade em seu próprio ambiente residencial, longe dos riscos de infecção hospitalar e no conforto de sua casa. É uma modalidade de atendimento que sacia a necessidade dos idosos ou pessoas com estado de saúde delicado que necessitam de cuidados contínuos, mas que não precisam estar necessariamente em um hospital.

No entanto, enfrentamos um cenário atual onde muitos planos de saúde têm negado este tipo de serviço. Esta negativa, por muitas vezes, acontece por razões econômicas das operadoras, gerando um dilema entre os custos e o bem-estar do paciente. Por isso, é fundamental conhecer os direitos como consumidor e saber o que fazer quando o serviço de home care é negado pelo plano de saúde.

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Entendendo o home care: definição e importância

O home care é um modelo de atendimento médico que vem ganhando cada vez mais espaço dentro da área da saúde. Essa modalidade de cuidado, como o próprio nome sugere, é fornecida no conforto do lar do paciente. Trata-se de uma alternativa particularmente útil para pessoas idosas, aquelas com doenças crônicas, indivíduos em fase de recuperação de cirurgias ou que necessitam de cuidados especiais.

Ainda, o home care auxilia na prevenção de infecções hospitalares, proporciona mais conforto ao paciente, além de ser decisivo para a melhoria da sua qualidade de vida. A importância do home care reside, sobretudo, na humanização do atendimento médico. O paciente tem a possibilidade de receber cuidados especializados e continua em um ambiente familiar, o que pode, além de melhorar o aspecto emocional, potencializar os efeitos do tratamento. A presença da família e de seus pertences pessoais são um conforto sem igual.

Dessa forma, o home care se torna uma chave importante para a promoção da saúde e bem-estar, garantindo melhores resultados do tratamento e a satisfação dos pacientes e seus familiares.

Seis critérios para obter o home care através do plano de saúde

Para obter o atendimento na modalidade de home care, é preciso cumprir algumas exigências dos planos de saúde, que basicamente podem ser resumidas em seis, sendo elas:

1. Diagnóstico Médico: O primeiro critério para obter o home care através do plano de saúde é a prescrição do médico. O profissional deve fornecer uma justificativa clínica indicando a necessidade do cuidado domiciliar. Algumas doenças como Alzheimer, demências, insuficiência cardíaca grave, DPOC, AVC, entre outras, costumam ser condições frequentemente indicadas para a assistência em domicílio.
2. Avaliação do Plano de Saúde: Após a prescrição médica, o plano de saúde realizará uma avaliação da necessidade do paciente. É importante lembrar que o home care é recomendado para pacientes que necessitam de cuidados contínuos e que tais cuidados possam ser fornecidos em casa, sem prejuízo ao tratamento.
3. Plano de Cuidados Personalizado: O home care não é simplesmente a transferência do hospital para a casa. É necessário um plano de cuidados personalizado que se adapte às necessidades do paciente. Isso inclui, por exemplo, terapias e reabilitação, medicamentos e equipamentos médicos necessários, além da presença regular de profissionais de saúde.
4. Assistência Multiprofissional: O home care exige uma equipe multiprofissional para prestar o cuidado necessário. Isso pode envolver médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas e outros profissionais de saúde. O plano de saúde deve oferecer essa assistência completa e especializada.
5. Adequação do Domicílio: Outro critério importante para a obtenção do home care é que o domicílio do paciente seja adequado para o tipo de cuidado que será prestado. Em alguns casos, pode ser necessária a adaptação da casa para receber equipamentos especiais, por exemplo.
6. Aceitação do Paciente e da Família: Por último, mas não menos importante, tanto o paciente quanto a família devem concordar com o regime de home care. É fundamental que haja a cooperação e o entendimento de todos os envolvidos para o sucesso do tratamento domiciliar.

Cumprindo essas exigências, é possível solicitar o home care e ter acesso aos benefícios dessa modalidade de cuidado hospitalar. Todavia, atualmente, em muitos casos, isso vem sendo negado. E é justamente isso que precisamos entender.

O que o plano de saúde pode alegar para negar o home care?

Mesmo que o paciente atenda a todos os seis critérios para obtenção do home care, os planos de saúde podem alegar vários motivos para negar o serviço. Um argumento comum usado é que o tratamento em casa não está incluído na cobertura contratual. Essa justificativa geralmente se baseia na alegação de que o contrato do segurado não especifica o home care como um serviço coberto, embora a modalidade tenha a mesma finalidade dos serviços prestados em hospitais e esteja alinhada à tendência mundial de desospitalização.

Outra alegação frequentemente usada para negar o home care é afirmar que a condição do paciente não é suficientemente grave para necessitar do serviço ou que o paciente não atende aos critérios estabelecidos pelo plano de saúde para tal. E, em alguns casos, o plano pode alegar que a solicitação de home care não foi devidamente justificada pelo médico assistente ou que não há um laudo médico apropriado que sustente a necessidade do tratamento domiciliar.

Enfim, embora essas negativas possam ocorrer, é importante lembrar que os direitos do paciente são protegidos por lei e que pode ser possível contestar qualquer recusa indevida.

Medidas legais em caso de negação do home care

Assim, em casos em que o plano de saúde nega a prestação do serviço de home care, mesmo atendendo todos os critérios exigidos, existem medidas legais que podem ser tomadas para garantir esse direito. Uma delas é procurar o auxílio de um advogado especializado e entrar com uma ação na justiça, solicitando a inclusão do home care na cobertura do plano e alocando a união, estados, municípios e o Distrito Federal como corresponsáveis.

O juiz, ao analisar o pedido, verificará a necessidade do tratamento domiciliar de acordo com laudos médicos, e se constatada, o paciente deverá ser resguardado, sob pena do plano de saúde responder juridicamente.

Conte com apoio jurídico e evite a negativa do seu home care!

Entender e lutar pelos direitos do paciente é um processo essencial para garantir uma assistência médica adequada e eficaz. O home care desempenha um papel fundamental na melhoria da qualidade de vida e na recuperação dos pacientes, proporcionando uma assistência personalizada e confortável. No entanto, caso haja dificuldades em obter esses cuidados, aconselha-se a consulta com um especialista ou advogado que possa orientar e auxiliar efetivamente na busca por esses direitos.

Nossa equipe conta com profissionais especializados em Direito da Saúde, aptos a entenderem o funcionamento do seu plano e quais as possibilidades cabíveis, a fim de tomar a melhor medida em caso de negativa e buscar uma resolução mais efetiva e dentro dos parâmetros legais. Que tal começar agora mesmo?

Com apenas uma mensagem você dá início a um atendimento personalizado para entender o seu plano de saúde. Vamos lá!